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Por segunda vez en muchos años, el gobernador Gavin Newsom está impulsando una reforma importante del sistema de salud mental de California, esta vez revisando la forma en que los condados gastan los dólares en salud mental y presentando una medida de bonos a los votantes para construir más camas psiquiátricas.

Los defensores del tema de la salud conductual del condado y los proveedores de servicios locales temen que se eliminen los programas y, al igual que la controvertida legislación de los tribunales CARE , que se aprobó el año pasado y permite a las personas solicitar a un tribunal que obligue a las personas con enfermedades mentales graves a recibir tratamiento y vivienda, dice el anuncio inicial de Newsom vino como un shock.

“Escuchamos la conferencia de prensa al igual que ustedes”, dijo Christine Stoner-Mertz, directora ejecutiva de la Alianza de Servicios para Niños y Familias de California, que representa a organizaciones que brindan bienestar infantil, cuidado de crianza, justicia juvenil y servicios de salud mental para jóvenes.

La propuesta se presenta como una solución a la creciente crisis de personas sin hogar en el estado, pero los expertos dudan que haga algún tipo de mella significativa. Nadie ha publicado el lenguaje del proyecto de ley para la propuesta, pero Newsom reveló dos cambios importantes durante su gira de estado del estado de marzo:

• Desviar el 30% del dinero existente de la Ley de Servicios de Salud Mental hacia viviendas para personas que viven en la calle y que tienen enfermedades mentales graves;
• Usar una medida de bonos para generar entre $3 mil millones y $5 mil millones para 6,000 camas residenciales de tratamiento psiquiátrico.

Los votantes aprobaron la Ley de Servicios de Salud Mental hace casi dos décadas como una iniciativa electoral que impuso un impuesto del 1% a los millonarios estatales para financiar programas locales de salud mental. Los cambios sustanciales a la ley están sujetos a la aprobación de los votantes porque originalmente se aprobó como medida electoral en 2004.

La propuesta tiene como objetivo volver a priorizar una parte significativa del sistema de salud conductual existente del estado para centrarse en lo que Newsom caracterizó como el “desafío más agudo” del estado, que es la cantidad de personas sin hogar con enfermedades mentales y trastornos por uso de sustancias. Solo alrededor del 20% de las aproximadamente 172,000 personas sin hogar de California tienen una enfermedad mental grave, según el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE.UU., pero el problema juega un papel muy importante en la política estatal.

“Es inaceptable con lo que estamos lidiando a gran escala ahora en el estado de California”, dijo Newsom. “Tenemos que abordar y enfrentar la realidad de la salud mental en este estado y nuestra nación”.Newsom, quien hizo de la reducción de la falta de vivienda una parte clave de su campaña para gobernador en 2018, se enfrenta a la realidad de que la falta de vivienda aumentó en casi un 32% en los últimos cuatro años. Aunque ha criticado a los condados por no actuar con la suficiente agresividad y ha dedicado casi $10 mil millones para abordar el problema, también ha enfrentado duras críticas bipartidistas por lo que muchos ven como un truco político al amenazar con retener dinero de los condados y no aumentar significativamente el inventario de viviendas del estado.

“La pregunta en nuestras mentes es cuál es el enfoque y el proceso para resolver algunos de estos problemas. Daríamos la bienvenida a una mayor asociación en torno a eso”.

CHRISTINE STONER-MERTZ, DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIFORNIA ALLIANCE OF CHILD AND FAMILY SERVICES

La propuesta de Newsom cuenta con el respaldo de varios legisladores, incluido el ex asambleísta y actual alcalde de Sacramento, Darrell Steinberg, coautor de la ley original, y la senadora Susan Talamantes Eggman, demócrata de Stockton, coautora de la legislación de la Corte CARE y que ha apostado el resto de su mandato en promover cambios en la salud mental.

Sin embargo, aquellos que hacen el trabajo de salud mental en el estado dicen que tienen grandes preocupaciones sobre una reorganización tan grande del sistema. El enfoque en la vivienda y la necesidad de más camas de tratamiento de salud conductual son bienvenidos, dijo Stoner-Mertz, pero no deben restar valor a la actual crisis laboral y otros problemas exacerbados por la pandemia de COVID-19.

“Un tercio es una gran cantidad de dinero”, dijo Stoner-Mertz. “La pregunta en nuestras mentes es cuál es el enfoque y el proceso para resolver algunos de estos problemas. Daríamos la bienvenida a una mayor asociación en torno a eso”.

Qué cambiaría la propuesta de financiación de la salud mental

El miércoles, funcionarios estatales revelaron nuevos detalles sobre la propuesta. Cambia las categorías en las que los condados deberían invertir, enfocando la mayor parte del dinero en adultos sin hogar. Se requeriría que los condados gasten el 30%, o aproximadamente $1,000 millones anuales, de los dólares de la Ley de Servicios de Salud Mental en viviendas para personas sin hogar con enfermedades mentales graves o adicción a las drogas. También destinarían el 35% de los fondos a asociaciones de servicio completo para estas personas, que incluyen tratamiento clínico y apoyos sociales diseñados conjuntamente por el cliente y el programa.  

El 35% restante podría usarse para una combinación de programas existentes como prevención de salud mental e intervención temprana, inversiones en infraestructura y fuerza laboral, aunque los funcionarios dejaron en claro que la fuerza laboral sería una prioridad. Las subvenciones a la innovación que históricamente han sido parte del programa no tienen fondos dedicados. La propuesta también abre la puerta a usar el dinero para personas que luchan contra la adicción pero que no tienen necesidades adicionales de salud mental.

Por el contrario, las regulaciones actuales dan a los condados una amplia flexibilidad en el uso del dinero. Se debe gastar un mínimo del 38% en asociaciones de servicio completo, aunque los condados pueden gastar hasta el 70% en estos servicios. (Las asociaciones de servicio completo son servicios integrales intensivos diseñados para hacer “lo que sea necesario” para satisfacer las necesidades a largo plazo del cliente. Pueden incluir cosas como administración de casos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, tratamiento clínico y alojamiento). Aproximadamente el 19% está reservado para programas de prevención e intervención temprana, gran parte de los cuales se centran en los niños, y el 5% para la innovación. Algunos condados optan por utilizar una parte de los fondos para las necesidades de mano de obra e infraestructura.

Existen algunas preocupaciones sobre si históricamente los condados han cumplido con los requisitos mínimos de gasto, particularmente para las asociaciones de servicio completo, pero no hay duda de que el dinero se ha convertido en una parte integral del sistema de salud conductual del estado, representando casi un tercio de todos los gastos. El año pasado el impuesto generó alrededor de $3.8 mil millones. La propuesta de Newsom introduce medidas de responsabilidad estandarizadas y reduce la cantidad de dinero que los condados pueden mantener en reservas.

Además, se incluirá lenguaje en la boleta electoral de 2024 solicitando un bono de obligación general para pagar 6,000 camas de tratamiento psiquiátrico y de abuso de sustancias. Estas camas servirían a aproximadamente 10,000 personas anualmente, según una hoja informativa de la oficina de Newsom, al brindar tratamiento residencial a largo plazo. Una parte indeterminada de los fondos de los bonos se usaría para albergar a veteranos sin hogar.

Para muchas organizaciones de salud mental, el bono para aumentar la capacidad de atención residencial es mucho más fácil de digerir que los cambios prescriptivos en la forma en que se gastan los dólares en salud mental. El estado enfrenta una escasez de más de 7,700 camas psiquiátricas para adultos, según un informe RAND de 2021 encargado por la Asociación de directores de salud conductual del condado.

“Realmente apreciamos que la administración analice el informe que hicimos, y el enfoque en la construcción de infraestructura es maravilloso”, dijo Michelle Doty Cabrera, directora ejecutiva de la Asociación de Directores de Salud del Comportamiento del Condado. “Pero seguimos necesitando el mismo tipo de enfoque en la fuerza laboral y la financiación de los servicios en curso”.

Al mismo tiempo que Newsom avanza en esta propuesta, su presupuesto de enero retrasa $1,100 millones en otras inversiones en salud conductual durante los próximos dos años, incluido el dinero destinado a aumentar la capacidad de tratamiento para adultos y niños en crisis, y dinero para el desarrollo de la fuerza laboral.

¿Cuáles son las principales preocupaciones? 

No se sabe exactamente cómo se reasignarán las prioridades de salud mental existentes, pero los recortes son casi inevitables dada la gran dependencia de los condados de los dólares. El dinero está “trenzado en el tejido de todas las cosas en nuestra red de seguridad”, dijo Doty Cabrera.

Pero algunas de las preguntas más apremiantes provienen de quienes trabajan con niños y familias. Actualmente, al menos la mitad del dinero destinado a prevención e intervención temprana debe destinarse a niños y adultos jóvenes. 

“Esta es la única protección desde nuestra perspectiva que en realidad se centrará en los jóvenes y se centrará en servicios más avanzados”, dijo Adrienne Shilton, directora de políticas públicas de la California Alliance of Child and Family Services, una organización sin fines de lucro.

Ese dinero está potencialmente en el tajo bajo la nueva propuesta, al igual que las subvenciones de innovación que han catalizado programas en varios condados para mejorar los servicios para las comunidades de color y las personas LGBTQ. 

Históricamente, Medi-Cal, el programa de seguro médico público del estado para residentes de ingresos extremadamente bajos, no ha cubierto los programas de prevención de la salud del comportamiento, que es donde la Ley de Servicios de Salud Mental cobra importancia. El dinero estaba destinado a permitir a los condados la mayor cantidad de flexibilidad para satisfacer las necesidades locales, particularmente cuando otras fuentes de financiación venían con restricciones, dijo Toby Ewing, director ejecutivo de la Comisión de Supervisión y Responsabilidad de los Servicios de Salud Mental.

“Está diseñado para ser un contrapunto a las restricciones históricas que existían para Medi-Cal”, dijo Ewing.

La percepción pública de que la crisis de personas sin hogar en California es causada por emergencias psiquiátricas y adicción a las drogas es falsa.

Al mismo tiempo que el dinero les da a los condados la capacidad de brindar servicios más allá de Medi-Cal, también usan los gastos del programa que califican para obtener fondos federales equivalentes de Medi-Cal, expandiendo de manera efectiva los programas locales de salud mental. Colectivamente, los condados usan alrededor de la mitad del dinero en servicios que califican para igualar los dólares federales, dijo Doty Cabrera.

Con alrededor de mil millones de dólares destinados a viviendas, que el gobierno federal no pagará, el sistema de salud mental podría enfrentar una pérdida de ingresos federales de entre 500 y mil millones de dólares, dijo Shilton, si se aprueba la propuesta de Newsom.

El Dr. Mark Ghaly, secretario estatal de Salud y Servicios Humanos, no está de acuerdo con la suposición de que estos cambios significarán recortes. El equipo de la administración escuchó las mismas preocupaciones en las reuniones de las partes interesadas luego del anuncio y trabajará con los condados “para tratar de mantener todo lo que podamos con ellos”, dijo Ghaly.

“No hay ninguna razón por la que no podamos hacer mucho en el lado de la prevención y la intervención temprana”, dijo Ghaly.

También señala que esta propuesta no se puede considerar sola. Es parte de una estrategia más amplia para mejorar los servicios de salud mental en el estado, que incluye cambios radicales en Medi-Cal, una iniciativa de salud conductual infantil e inversiones en respuesta a crisis. Una pieza del rompecabezas busca el permiso del gobierno federal para usar dólares de Medi-Cal en viviendas, lo que permitiría a los condados seguir utilizando una parte significativa de los fondos de contrapartida. 

“Todas estas cosas se unen, se complementan entre sí y me gustaría decir que se catalizan entre sí para promover la transformación”, dijo Ghaly. “Esto es, en mi opinión, que el gobierno lo está haciendo bien”.

¿Ayudará esto a las personas sin hogar? No precisamente.

La propuesta se ha presentado como una solución al problema explosivo de personas sin hogar en California, que consistentemente encabeza la lista de problemas de los votantes . 

“Nos estamos engañando a nosotros mismos de que si no abordamos esa necesidad fundamental, podemos cambiar esto”, dijo Newsom durante su conferencia de prensa, respaldado por más de media docena de funcionarios que detallaron los problemas de las personas sin hogar del estado, el condado y la ciudad. y perspectivas personales.

Pero la percepción pública de que la crisis de personas sin hogar en California es causada por emergencias psiquiátricas y adicción a las drogas es falsa. Más bien, décadas de políticos que defienden leyes de zonificación restrictivas y políticas ambientales obstructivas han empujado a California al final de las clasificaciones de viviendas asequibles y son los principales impulsores de la falta de vivienda en el estado. Otros factores, como los cambios en el sistema de justicia penal del estado, también contribuyen. La Dra. Margot Kushel, directora de la Iniciativa de vivienda y personas sin hogar Benioff de UC San Francisco, dijo que ninguna cantidad de gasto en salud mental mejorará el problema general de personas sin hogar del estado.

Aún así, ella y otros profesionales médicos que trabajan principalmente con personas sin hogar dicen que las personas más vulnerables en las calles son aquellas con enfermedades mentales no tratadas, y priorizar la vivienda es lo más importante que el estado puede hacer por la salud física y mental de esa población. Las personas que viven sin vivienda también se enfrentan a resultados de salud nefastos , y dar de alta a un paciente de vuelta a la calle es una receta para un rápido deterioro.

Incluso los grupos de salud conductual locales y del condado que han expresado su preocupación por la propuesta reconocen la necesidad de más viviendas para sus clientes, pero temen que se produzca una inversión del problema actual: viviendas sin servicios. 

“Mi preocupación es robarle a Pedro para pagarle a Pablo”, dijo Debbie Manners, presidenta y directora ejecutiva de Sycamores, una agencia de bienestar infantil y salud conductual de Los Ángeles. Sycamores atiende diariamente a unos 500 niños y familias a través de su programa de salud mental basado en la escuela. Hace dos años, el estado asignó $4.4 mil millones a una Iniciativa de salud conductual para niños y jóvenes , pero es una inversión única.

“No estoy seguro de cómo eso llenará el vacío. No creo que llene el vacío”, dijo Manners.

Desafortunadamente, la financiación limitada es la realidad del ciclo presupuestario de este año, con la Oficina del Analista Legislativo proyectando un déficit de $24 mil millones.

“No quieres enfrentar una necesidad de dinero con otra, y lo entiendo”, dijo Kushel. “Por otro lado, realmente no es posible atender a esta población sin que tengan una vivienda”.

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